Registratieformulier grote ongevallen

BHV gestart ja/nee

Naam EHBO-er

Naam slachtoffer

Telefoonnummer slachtoffer (of ouder van slachtoffer)

Leeftijd slachtoffer

Slachtoffer is; (man, vrouw, jongen, meisje)

Gebruikt het slachtoffer medicijnen, zo ja welke

Heeft het slachtoffer allergieën? ja/nee, zo ja welke

Noodzakelijke hulp van

EHBO

Huisarts

Tandarts

Arts

Brandweer

SEH

Naar huis gegaan

Ambulance

112

Niet van toepassing

Ongeval vond plaats

Binnen

Buiten

Betrokken producten/materialen

IJzer, hout, steen, anders omschrijf bij opmerkingen

Drugs, medicatie, anders omschrijf bij opmerkingen

Anders, omschrijf bij opmerkingen

Oorzaak van het ongeval

Verstappen/verzwikken

Val van gelijk niveau ( zoals uitglijden)

Val van hoogte

Botsing tegen object

Beklemming

Ziekte,namelijk ( licht toe bij opmerkingen)

Al bestaand letsel, namelijk ( licht toe bij opmerkingen)

Welk letsel heeft het slachtoffer (uitgebreid omschrijven)

Waar zit het letsel precies op het lichaam (uitgebreid omschrijven)

Omschrijf de situatie duidelijk en omschrijf de ondernomen stappen uitgebreid

EHBO Karin ©2022