Registratieformulier grote ongevallen

✅ Registratieformulier Groot Ongeval

(Alleen invullen bij grote ongevallen of incidenten waarbij professionele hulp is ingeschakeld of ernstig letsel is ontstaan.)

Datum:

Tijd aanvang hulpverlening:

Tijd einde hulpverlening:

Locatie / evenement:

Voornaam & achternaam slachtoffer:

Leeftijd:

Contactpersoon (bij minderjarig slachtoffer):

Telefoonnummer:

Man/vrouw:

Medicatie / allergieën / aandoeningen (indien bekend):

Wat is er gebeurd? (korte omschrijving):

Oorzaak (voor zover bekend):

Soort letsel:

Plaats van het letsel:

Welke hulp is verleend?:

Medicatie toegediend? Zo ja, welke?:

Is externe hulp ingeschakeld? Zo ja, welke? (ambulance / politie / brandweer / huisarts / HAP / SEH / BHV / beveiliging / anders)

Uitkomst: (Ter plaatse gebleven / Naar huis / Vervoerd per ambulance / Zelfstandig naar huisarts-HAP-SEH)

Advies gegeven aan slachtoffer:

Naam EHBO-er/hulpverlener:

Is de organisatie op locatie geïnformeerd? (Ja/Nee):

Bijzonderheden / aanvullende informatie: